治不孕不育症｜生殖内分泌学2016年度进展回顾

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　　郁琦

　　妇科内分泌，即生殖内分泌，是研究女性生殖内分泌轴及其各种异常所带来的疾病的一门临床医学。具体来说就是针对中枢-下丘脑-垂体-卵巢-子宫内膜一套系统的生理作用，以及病理生理状况，解决由这些生理和病理状况所带来的疾病状态。

　　妇科内分泌的疾病种类众多，大致可分为四大类：（1）月经相关疾病：包括各种疾病状态造成的月经紊乱。如多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、月经量过多，各种非经期的出血、月经周期过长或过短、各种原因造成的闭经、月经初潮过早或过晚、月经结束过早或过晚。（2）不育：包括各种原因引起的不能代怀孕和代怀孕后的反复自发流产，以及为了解决这些问题所需要采取的医疗措施，如包括宫腹腔镜在内的各种检查和治疗手段，以及各种辅助生育技术。（3）绝经相关疾病：包括由于早期雌激素波动性下降出现的各种更年期症状，由于雌激素缺乏造成的各种萎缩症状，以及由于长期雌激素缺乏所造成的如骨质疏松症等严重影响生命质量的老年慢性代谢性疾病。（4）性发育异常：这是一组由于各种基因水平的异常造成的性腺发育异常、性染色体异常和性激素合成及受体异常所带来的疾病，虽然属于罕见病，但对于妇科内分泌的思维要求很高，同时也为我们认识各种激素的作用提供了无法替代的帮助。

　　妇科内分泌是研究女性独特的内分泌系统的临床学科，其重要性武汉代孕如何强调都不为过。实际上，代孕女性之所以与男性不同，是因为有着这样一套与男性不同的妇科内分泌系统。这样一套内分泌系统使得女性从外观、体形、语音、思维方式以及内外生殖器官均与男性不同，更为重要的是，这种不同使得女性在人类繁衍中与男性承担不同，实际上比男性更为重要的职责。

　　辅助生育技术

　　世界第一例试管婴儿于1978年在英国诞生，这是一个生命科学特别是生殖和胚胎发生领域巨大变革的标志。1988年，中国第一例试管婴儿获得成功，这一成果比国外晚了10年。万事开头难，辅助生育的发展在随后就迎来了一个突飞猛进的阶段，1996年中国首例单精子卵胞浆内注射（ICSI）代孕婴儿诞生，这一次距1992年世界第一例ICSI代孕婴儿只有4年。国内经济的发展，也为生殖医学发展带来生机，人们对试管婴儿的观念不断变化，生殖医学国际接轨意识逐渐迫切。20世纪90年代末，辅助生殖中心迎来了发展的高峰，短短的几年内上百家辅助生殖中心相继成立，新技术在国内应用与国际的时间差距也越来越短。为了规范各辅助生育中心的行为，国家卫生计生委在2001年后相继颁发了一系列文件，并开始对各辅助生育中心进行资质准入审查和定期核查。这些文件的颁发，给辅助生育技术带来了新的要求，也增加了技术难点，使辅助生育中心的工作从追求数量变为注重质量；从单纯追求每次移植的妊娠率过渡到让患者花一次钱从而获得最高的妊娠率，以及安全的单胎，即每次取卵周期的累积妊娠率。因为患者的费用90%以上是用在前期的准备、促排卵、胚胎培养和第一次新鲜胚胎移植期间，而冷冻复苏胚胎移植花费则甚少，这就要求有良好的前期准备：改进高度个体化的临床促排卵方案以改进卵母细胞质量，进而提高优质胚胎率；胚胎移植数量的限制，迫使各中心研究提高胚胎种植率的技术，同时剩余胚胎数量的增加，也使胚胎冷冻技术日益重要；改进黄体支持技术，提高胚胎种植率；实施囊胚培养以提高胚胎种植率和冷冻胚胎复苏率；采用玻璃化冷冻和其他先进胚胎冷冻技术，提高每取卵周期的累积临床妊娠率。这些都是国内各中心正在全方位致力研究的技术，并在一些医院取得了长足的进展。在一些中心，新鲜胚胎临床妊娠率和冷冻胚胎复苏妊娠率已经达到甚至超过国际先进水平。发展中的生殖医学在我国面临的问题是引导与管理，生殖医学所涉及的敏感的伦理、道德、法律概念，仍需加强。尽管我国生殖医学有了很好的发展势头，仍任重而道远。

　　绝经相关疾病

　　女性因卵巢功能衰退，性激素不足逐渐进入绝经，将伴随着一系列健康问题。绝经激素治疗就是针对这一问题而采用的临床医疗措施，应在有适应证而无禁忌证的情况下应用。这一治疗方法已在数十年的临床应用及利弊研讨中不断完善，作为缓解中度到重度绝经相关症状的治疗方法，其疗效已得到充分肯定，无其他治疗方法可以取代。

　　化医学的精髓就是让在研究中已经确定的科研成果尽快化为实际的临床应用，让广大患者获益。观察性研究提示绝经激素疗法（MHT）具有心脏保护作用，为验证这一结果的正确性，近年进行了几项大规模多中心的随机对照临床试验（RCT），其结果也相继问世，主要有孕激素替代治疗研究（HERS）Ⅰ、HERSⅡ和女性健康启动项目（WHI）等。这些以疾病作为研究终点的RCT的结论指出：激素治疗（HT）不应该作为心血管疾病一级和二级预防手段开始或继续使用；HT用于预防绝经后女性慢性病，对总体健康并无收益。这些RCT研究陆续发表，认为HT的“弊大于利”的观点迅速传播，给女性、医师和媒体中带来了极大困惑、关注和争论。武汉代孕解析在临床应用中十分有效的MHT，如此脆弱？经过对上述研究的详细分析，各专业学术团体对此已达到共识：在上述RCT中，研究人群主要是老年人，约50%以上已经合并心血管性亚临床问题和心血管性疾病，少有严重的绝经症状。2005—2006年对WHI研究结果再分析后指出，在绝经过渡期和绝经早期使用HT不增加冠心病危险，个体化应用可能将会获得在心脏、代谢和乳腺癌等方面的额外益处。尽管WHI的研究结果给临床医师和患者都带来了观念上的冲击和混乱，但也给我们一个重新认识和评价MHT的机会，使对这一治疗方法有了进一步的认识。在占我国总人口约11%的40～59岁的代孕女性中，70%以上存在不同程度的绝经相关症状或疾病，她们需要MHT。

　　MHT这样成熟稳定疗效好的方法开展甚少，主要问题在于中国女性对激素的传统恐惧负面心态，以及普遍存在的对于绝经的不重视。中华医学会妇产科学分会绝经学组据此经过反复多次讨论，就相关问题达成共识，推出了多个版本的《围绝经期和绝经后激素治疗指南》，同时又制定了处理更年期问题的流程图。在这些文件的基础上，在各级卫生计生委和各级妇幼保健机构的大力支持下，在全国范围内开展了医师教育、患者教育和大众教育，鼓励各级医院建设更年期门诊，推动全民对于绝经问题的认知。这些举措必将提高大众认识，为每一位女性都要经历的绝经过程带来规范化的治疗方法。

　　月经相关疾病及其他

　　除了绝经之外，月经相关疾病是代孕女性发生率最高的疾病之一。性早熟、青春期和围绝经期无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症和各种性发育异常疾病困扰着众多的女性患者，而且在国内各级医疗机构，由于认识上的差异，对疾病和治疗方法了解的片面，产生了一些混乱，也造成了一些医疗纠纷。近年来，国内外妇科内分泌学术界对这些疾病高度重视，为了规范诊断和治疗，相继推出了相关疾病的临床诊疗指南。北京协和医院妇产科妇科内分泌专业组在葛秦生教授的带领下，集多年研究的经验，融汇现代分子生物学技术研究结果，推出了中国的《性发育异常分类标准》；针对治疗混乱的高泌乳素血症，中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组的武汉代孕专家在前一版的基础上，于2016年更新并推出了《女性高泌乳素血症临床诊疗武汉代孕专家共识》；为了与国际密切接轨，体现精准医学，在原有的《功能失调性子宫出血临床诊疗武汉代孕专家共识》的基础上，还制定了面向国内的《异常子宫出血诊断与治疗指南》。这些指南共识，将使妇科内分泌方面的临床工作有规可循，科研工作能够得以交流，互通有无。

　　妇科内分泌是近年来发展最迅速，涉及面最广，涵盖女性一生的学科。关注这一领域的发展，总结经验，与时俱进，是我们每一位妇产科医师的责任与义务。生殖内分泌关系到女性一生，是生命科学领域最复杂，最不为人知的学科之一，近年来进展颇多。在辅助生育领域中，关注以子宫移植和干细胞研究为代表的技术进展的同时，广大医务工作者更为关注的是由此带来的众多伦理和管理方面的问题。窗口期理论的确立以及不同孕激素对乳腺的不同影响的证据逐渐充分，使得绝经管理迎来突破，大多数国际和各国的绝经组织均据此更新了绝经管理指南。随着老年社会的到来，未来的绝经管理领域将迎来大的发展。对于月经失调时育龄期女性常见症状，《异常子宫出血临床诊疗指南》可有效指导基层全科医师更有针对性的鉴别和分诊。

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